A glosa ocorre quando a operadora de saúde recusa o pagamento de um procedimento realizado pelo paciente. Categorizada em três tipos de glosa médica, ela ainda pode causar prejuízo no faturamento da clínica. Aprenda mais sobre o tema!

A glosa médica é recorrente na prática médica, chegando a representar de 20% a 30% da conta hospitalar, conforme o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar.

Por isso, é importante entender exatamente o que é a glosa e seus diferentes tipos, para não ter a saúde financeira do seu consultório ou clínica médica afetada. Além disso, vamos te ajudar apresentando soluções para evitar que isso ocorra na gestão da sua clínica. Continue a leitura!

O que é glosa?

Fundamentalmente, a glosa médica é a recusa de pagamento dos gastos do paciente por parte do convênio. Ou seja, quando a fatura é enviada à operadora de planos de saúde, a cobrança pode ser recusada e um reajuste solicitado. 

Isso pode afetar o faturamento médico, atrasando pagamentos e prejudicando o controle financeiro da sua clínica.

Os valores podem mudar de maneira positiva ou negativa, a depender do que foi cobrado. Se a fatura não contém todos os procedimentos do paciente, o valor fica maior, assim como ficaria menor caso contivesse mais do que foi realizado.

Esse processo ocorre quando a conta é analisada por um médico ou enfermeiro auditor. Se qualquer item listado na fatura for considerado errado, a glosa hospitalar é efetuada e, assim, o pagamento não é liberado.

Quais os tipos de glosas médicas?

Em geral, as glosas são classificadas de três maneiras diferentes, a depender do motivo elencado pelo médico ou enfermeiro auditor, a seguir entenda em mais detalhes:

Glosas administrativas 

As glosas administrativas representam correções realizadas devido a erros administrativos no processo de faturamento na área da saúde. Essas glosas podem ocorrer por diferentes motivos, como:

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  • ausência de guias de autorização para os procedimentos realizados;
  • guias preenchidas inadequada ou incompletamente;
  • valores de tabelas de taxas, materiais e medicamentos fora do estipulado por contrato;
  • procedimentos, materiais e medicamentos digitados incorretamente.

Corrigir essas falhas é essencial para garantir a exatidão e conformidade nos registros financeiros, evitando problemas futuros.

Glosas técnicas 

Já as glosas técnicas dizem respeito a eventos médicos específicos, como:

  • ausência de checagem de medicamentos e procedimentos;
  • procedimentos de enfermagem que não foram descritos no prontuário do paciente;
  • anotações realizadas a lápis;
  • falta de prescrição médica para os procedimentos de enfermagem.

Identificar e corrigir essas discrepâncias é crucial para assegurar a integridade e qualidade do atendimento ao paciente, além de garantir a conformidade com normas e regulamentações na área da saúde.

Glosas lineares 

Glosas lineares são problemas frequentes no processo de faturamento médico, surgindo quando a operadora do plano saúde alega que um material ou procedimento específico não está entre os serviços cobertos pelo plano de saúde. Essa situação muitas vezes decorre de informações incompletas fornecidas pela clínica.

Em termos mais diretos, as glosas lineares ocorrem quando a clínica não se ajusta integralmente às exigências da operadora, resultando na falta de motivos que justifiquem o uso de medicamentos, equipamentos ou procedimentos. 

Esse desalinhamento de informações pode prejudicar o processo de faturamento, impactando negativamente o fluxo financeiro da clínica e destacando a importância de uma melhor gestão da clínica.

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Banner para clicar e baixar o manual anti glosa.

Consequências da glosa médica

A glosa médica, ou a recusa de pagamento de uma parte, ou totalidade de uma conta médica, pode acarretar diversas consequências prejudiciais para as instituições de saúde. A seguir, confira os principais impactos negativos.

Faturamento prejudicado

A glosa hospitalar impõe um impacto direto no faturamento das instituições de saúde, resultando em perdas financeiras significativas.

Os valores negados representam uma parcela considerável da receita que poderia ser reinvestida na melhoria dos serviços, na aquisição de tecnologias avançadas e na capacitação de profissionais de saúde.

Serviço e atendimento comprometidos

A recusa de pagamento por parte das operadoras de saúde pode comprometer seriamente o serviço e atendimento oferecidos. 

A falta de recursos financeiros devido à glosa pode resultar na escassez de materiais, na diminuição da mão de obra qualificada e na limitação de investimentos em infraestrutura, impactando negativamente a qualidade do cuidado prestado aos pacientes. 

Esse cenário cria um ciclo desafiador, prejudicando tanto a instituição quanto aqueles que buscam assistência médica.

Desmotivação e estresse entre os profissionais

Além das implicações financeiras e operacionais, a glosa médica pode levar a um aumento significativo nos níveis de estresse e desmotivação entre os profissionais de saúde. 

A incerteza em relação ao recebimento adequado pelo trabalho realizado pode impactar negativamente o moral da equipe, comprometendo a dedicação e a qualidade do atendimento prestado aos pacientes. 

A gestão eficaz da glosa torna-se, portanto, crucial para preservar não apenas a estabilidade financeira, mas também o bem-estar da equipe médica.

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Como fazer um recurso de glosa? 

O recurso de glosa é um procedimento importante para contestar a recusa de pagamento por parte das operadoras de saúde. 

Abaixo, confira pontos de atenção a serem considerados para guiar a elaboração de um recurso de glosa de qualidade.

Entenda a razão da glosa

Analise detalhadamente a razão apresentada pela operadora de saúde para a glosa. Compreender o motivo específico é crucial para elaborar um recurso sólido.

Reúna os documentos

Compile toda a documentação relevante, incluindo prontuários médicos, notas fiscais, códigos de procedimentos, laudos e demais registros que comprovem a legitimidade da cobrança.

Conheça as normativas e contratos

Esteja familiarizado com as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os termos do contrato entre sua instituição de saúde e a operadora. Isso ajudará a embasar seu recurso.

Elabore uma Carta de Recurso

Escreva uma carta formal endereçada à operadora de saúde explicando os motivos pelos quais você está contestando a glosa. Inclua detalhes sobre o paciente, procedimentos realizados, justificativas e anexe a documentação comprobatória.

Destaque pontos relevantes

Identifique claramente os pontos-chave do seu recurso, destacando informações que refutem a razão da glosa apresentada pela operadora. Seja objetivo e use dados concretos para respaldar seus argumentos.

Utilize linguagem técnica

Ao redigir o recurso, utilize uma linguagem técnica e específica da área de saúde. Isso facilita a compreensão por parte da equipe responsável pelo processo de análise na operadora.

Mantenha o profissionalismo

Mantenha um tom profissional e respeitoso ao redigir a carta de recurso. Evite linguagem agressiva e concentre-se nos fatos e argumentos técnicos.

Envie o recurso e acompanhe 

Encaminhe o recurso à operadora de saúde por meio do canal apropriado, como o setor de glosas. Certifique-se de manter um registro do envio e acompanhe o status do recurso periodicamente.

Lembre-se de que a persistência e a documentação sólida são fundamentais ao recorrer de uma glosa. 

Acompanhe de perto o processo e, se necessário, esteja preparado para buscar orientação legal para garantir seus direitos.

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Como evitar glosas médicas?

Diante do desafio das glosas médicas, apresentamos estratégias eficazes para evitar essas situações e otimizar a gestão da sua clínica. Confira a seguir três soluções que podem ajudar:

Controle preciso do faturamento TISS

Um dos principais pontos de erro nas glosas médicas é o preenchimento inadequado do faturamento da guia TISS. Para reduzir falhas, a automação do padrão TISS é essencial.

Implementar um sistema que tenha integração de dados entre clínica e operadora de saúde pode diminuir erros na hora do faturamento, além disso, o Conclínica sempre disponibiliza o modelo mais atualizado conforme a ANS.

Adoção do prontuário eletrônico

O prontuário é vital para consultas, documentando o histórico e as informações do paciente. No entanto, anotar manualmente ou utilizar documentos manuscritos e softwares não especializados pode resultar em erros administrativos prejudiciais ao faturamento e gestão do negócio.

A solução é o prontuário eletrônico do Conclínica, a partir dele você terá acesso um software com Ficha de anamnese digital com lista de perguntas adaptadas para cada contexto clínico. 

Além disso, também existe a funcionalidade de prescrição digital, para que o paciente tenha acesso a uma receita completamente legível e com todos os dados necessários para aquisição dos medicamentos.

Utilização de relatórios gerenciais

Ter acesso a relatórios gerenciais é crucial para uma gestão eficiente. O Conclínica, por exemplo, oferece uma ampla variedade de relatórios, desde agendamentos médicos até dados dos pacientes e atendimentos realizados.

Esses relatórios proporcionam visibilidade sobre os pacientes atendidos na clínica, evitando preenchimento incorreto de guias e outros documentos burocráticos.

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