A Junta Médica é composta por médicos especialistas que analisam o caso e decidem o melhor caminho para o tratamento do paciente. Saber como esse processo acontece, quando ele é formado e as regras da ANS é importante para quem utiliza planos de saúde, tanto para pacientes quanto para profissionais da saúde.
Neste artigo, vamos explicar de forma simples como funciona a Junta Médica, quando ela é formada e o que a ANS diz sobre isso. Continue lendo para saber mais!
O que é uma Junta Médica?
É um grupo de profissionais da saúde que avalia divergências entre o médico do paciente e a operadora do plano de saúde. Sua função principal é analisar solicitações médicas contestadas, garantindo que a decisão seja justa e baseada em critérios técnicos.
Além disso, ela pode ser convocada para verificar a capacidade de um profissional retornar ao trabalho após um afastamento médico prolongado. Esse processo evita fraudes e assegura que os direitos dos pacientes sejam respeitados.
Como funciona?
É formada por médicos que avaliam exames, laudos e outros documentos relacionados à saúde do paciente. Eles se reúnem para discutir o caso e tomar decisões, podendo fazer isso de forma presencial ou remota, dependendo da situação.
O parecer final é dado por um médico desempatador, que garante imparcialidade na análise. Além disso, as despesas relacionadas à Junta Médica são de responsabilidade da operadora do plano de saúde.
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Quando a Junta Médica é formada?
Ela é criada quando o plano de saúde não concorda com a indicação do médico do paciente e decide revisar o pedido.
Isso pode acontecer em casos de tratamentos, cirurgias, exames ou até mesmo para avaliar afastamentos médicos. A ideia é garantir que as decisões sejam baseadas em critérios médicos e evitar recusas injustas ou abusos nos pedidos
Qual a formação de uma Junta Médica?
É composta por três médicos que analisam o caso de forma técnica e imparcial. Confira:
Médico assistente
Responsável pelo acompanhamento do paciente, ele apresenta laudos e exames para justificar a necessidade do tratamento.
Médico indicado pela operadora
Representa o plano de saúde e verifica se a solicitação está de acordo com as regras da empresa.
Médico desempatador
Escolhido em comum acordo entre as partes, ele tem a função de dar o parecer final e garantir uma decisão justa.
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Quais são os tipos de Junta Médica?
Como mencionado, a Junta Médica pode ser formada para diferentes finalidades, dependendo da situação e da necessidade de uma avaliação especializada. Veja os tipos a seguir:
Segurança Social
Essa junta médica avalia a capacidade de trabalho de um profissional diante de problemas de saúde. O objetivo é determinar se o indivíduo pode continuar exercendo suas funções ou se precisa de afastamento temporário ou definitivo.
Casos de alta complexidade
Quando um caso médico envolve muitas variáveis ou doenças raras, uma junta pode ser convocada para discutir o melhor tratamento.
Isso acontece, por exemplo, quando um paciente possui múltiplas comorbidades ou uma condição rara sem diretrizes bem estabelecidas. A equipe avalia as opções terapêuticas, equilibrando riscos e benefícios para oferecer a melhor abordagem.
INSS
No INSS, a junta é acionada quando há contestação sobre a concessão de benefícios por incapacidade, como auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez. Se o segurado não concorda com o resultado da perícia inicial, ele pode solicitar uma nova avaliação.
Nesse caso, um grupo de médicos revisa o quadro clínico para decidir se o benefício deve ou não ser concedido.
Concursos públicos
Candidatos aprovados em concursos precisam passar por exames médicos para confirmar se possuem as condições físicas e psicológicas exigidas pelo cargo.
Assim, a junta médica responsável pelo processo analisa exames laboratoriais e clínicos para determinar se o candidato está apto. Caso seja considerado inapto, ele pode recorrer para uma nova avaliação.
Caixa geral de aposentações
A junta desta instituição avalia pedidos de aposentadoria por invalidez, analisando se o servidor público tem condições de continuar exercendo sua função. Baseando-se em exames e laudos médicos, os peritos determinam se há incapacidade permanente ou se o trabalhador pode retornar ao serviço.
Em quais casos a Junta Médica não pode ser formada?
Apesar de sua importância, há situações em que não pode ser convocada. Isso ocorre principalmente quando há riscos imediatos à saúde ou quando o pedido envolve procedimentos não previstos em cobertura médica. Veja:
Casos de urgência
Quando um paciente precisa de atendimento imediato, não há tempo para formar uma junta. Situações de emergência, como infartos, AVCs e acidentes graves, exigem ação rápida, sem espaço para discussões burocráticas.
Procedimentos não são cobertos
Se o procedimento solicitado não faz parte da lista de coberturas obrigatórias do plano de saúde ou do contrato, não é acionada. Nesses casos, a operadora pode negar a solicitação sem necessidade de avaliação adicional.
Quando há indicação de órteses, próteses e materiais especiais utilizados em procedimentos não cobertos
Se a indicação envolve órteses, próteses ou materiais que não estão cobertos pelo plano de saúde e não fazem parte de um procedimento garantido pelo contrato, também não pode ser convocada. No entanto, se o procedimento for coberto, mas os materiais forem específicos, o caso pode ser analisado.
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Como a Junta Médica avalia se o profissional está ou não apto?
A avaliação do profissional considera diferentes aspectos, como capacidades motoras, cognitivas e sensoriais. Além disso, os médicos analisam os exames para determinar se o indivíduo pode retornar ao trabalho ou se há necessidade de afastamento prolongado.
Para isso, critérios internacionais ajudam a definir o tempo de recuperação esperado para diferentes condições. No entanto, cada caso é analisado individualmente, levando em conta, ainda, possíveis complicações que possam alterar esse prazo.
O que a norma da ANS afirma sobre a Junta Médica?
A Resolução Normativa nº 424, de 26 de junho de 2017, da ANS, define como deve funcionar a junta médica nos planos de saúde.
Ela estabelece que a junta seja formada por médicos especializados, para que a decisão sobre a cobertura de tratamentos seja mais precisa e sem dúvidas. O objetivo é evitar que haja desentendimentos sobre o que o plano de saúde deve ou não cobrir. Veja as principais afirmações:
Formação da Junta Médica
A junta deve ser composta por três profissionais. O terceiro médico, chamado de desempatador, é responsável por resolver a divergência, caso os outros dois médicos não cheguem a um consenso.
Presencial ou à distância
A junta médica pode ocorrer de forma presencial ou à distância, conforme acordado entre os profissionais envolvidos e o desempatador.
À distância
Quando realizada à distância, a junta médica pode ser feita por videoconferência ou com base na análise de exames e documentos do paciente, tudo sob a orientação do desempatador.
Como fazer uma Junta Médica à distância?
Para garantir que a junta médica a distância seja realizada corretamente, alguns pontos devem ser observados:
- Garantir a segurança e privacidade dos dados do paciente, conforme a LGPD.
- Utilizar plataformas de telemedicina seguras e que permitam uma comunicação eficiente entre os médicos.
- Realizar uma avaliação clínica, se necessário, através de teleconsulta ou outros recursos de telemonitoramento.
- Registrar todas as informações e decisões, mantendo um histórico do paciente claro e acessível.
- Obter o consentimento do paciente para realizar a junta de forma remota.
Quais são os prazos de conclusão da Junta Médica?
A ANS estabelece diferentes prazos para a conclusão da Junta Médica, dependendo do tipo de procedimento. Assim, consultas simples devem ser concluídas em até 7 dias úteis, enquanto procedimentos de alta complexidade podem ter um prazo de até 21 dias úteis. Além disso, o tempo de conclusão varia conforme a especialidade e a complexidade do atendimento solicitado.
Quando a Junta Médica deve contatar o beneficiário?
O desempatador pode entrar em contato com o beneficiário quando for necessário obter mais informações sobre o caso. Isso pode ocorrer se for preciso realizar exames adicionais ou se o paciente precisar fornecer detalhes sobre sua condição de saúde.
O beneficiário deve atender a essas solicitações imediatamente, sem precisar de autorização prévia do plano de saúde. Esse contato é essencial para garantir que a decisão final seja tomada com base em informações completas.
Quais cuidados devem ser tomados ao formar uma Junta Médica?
A formação deve seguir algumas orientações para ser eficaz:
- A junta deve ser composta exclusivamente por médicos, garantindo que todos os envolvidos possuam a devida qualificação.
- O médico responsável pela escolha do desempatador tem até 2 dias úteis para fazer essa indicação. Caso contrário, a operadora de saúde poderá definir o profissional.
- Todos os prazos estabelecidos pela ANS para a conclusão da junta devem ser respeitados para garantir que os processos ocorram de maneira adequada e dentro do tempo previsto.
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