Eventualmente, todo médico precisa elaborar um relatório de paciente. Por isso, é fundamental saber como fazê-lo e de que forma facilitar essa tarefa.

Afinal, é indispensável que o relatório de paciente seja completo e apresente todas as informações necessárias sobre o quadro clínico do paciente.

Isso porque, ele pode precisar do relatório para solicitar benefícios do INSS, apresentar a outro médico, entre outras finalidades.

Portanto, é fundamental entender melhor sobre esse documento e saber o que não pode faltar nessa descrição.

Para saber tudo isso e mais, acompanhe este artigo até o final. Boa leitura!

Afinal, o que é um relatório de paciente?

O relatório de paciente, também conhecido como relatório médico, consiste em uma descrição de todo o caso clínico de uma pessoa.

Assim, esse é um documento que possui validade jurídica e natureza declaratória. Nele, é possível registrar os tratamentos e a evolução de cada paciente.

No entanto, o relatório médico não apresenta diagnósticos, já que seu objetivo é apresentar a descrição do estado de saúde do paciente.

Com isso, ele serve para as análises do INSS, concessão de benefícios e a cobertura de planos de saúde.

Além disso, esse é um documento importante para os casos de troca de médico, para que o profissional conheça o histórico do paciente.

Conheça a importância do relatório de paciente

De acordo com o que você acabou de ler, o relatório de paciente é um documento importante por registrar o histórico de cada pessoa.

Assim, sempre que necessário, é possível solicitá-lo ao médico, conforme determina o artigo 91 do Código de Ética Médica.

Vale comentar, ainda, que este documento é importante para que o paciente possa receber alta de uma internação, para seguir com o tratamento ou para solicitar benefícios.

O que diz o CFM

De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), quando o paciente solicitar o seu relatório, é obrigação do médico disponibilizá-lo.

Neste documento, deve constar informações como:

  • consequências da doença para o paciente,
  • resultado de exames,
  • ocorrência de sequelas,
  • conduta terapêutica,
  • entre outros dados.

Além disso, o CFM determina que o relatório de paciente precisa informar o tempo estimado de repouso para a recuperação e, ainda, sugerir o afastamento e até mesmo a aposentadoria do paciente.

Conheça os tipos de relatórios médicos

O relatório de paciente pode ser de 2 tipos: relatório médico legal e relatório médico para o INSS.

O relatório médico legal apresenta informações sobre o paciente de acordo com solicitações específicas. Por exemplo, em inquéritos policiais, que apresentam determinados questionamentos.

Já o relatório de paciente para o INSS serve para descrever a situação do paciente de modo mais abrangente.

Neste caso, ele deve conter o histórico, resultados de exames, descrição das consultas, entre outras informações.

Como o próprio nome indica, ele é importante para que o paciente possa solicitar benefícios do INSS.

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Saiba o que não pode faltar em um relatório de paciente 

O relatório de paciente deve conter informações tanto do paciente, quanto do médico que acompanhou o seu histórico. 

Print de uma imagem com uma lista de itens essenciais em um relatório de paciente, ao lado da imagem de um médico
 

Dicas para fazer um bom relatório de paciente 

Para ajudá-lo a elaborar um relatório de paciente sem erros, vamos apresentar algumas dicas a partir de agora.

Esperamos que este tópico seja útil. Acompanhe!

Forneça todos os dados básicos

Comece pelo preenchimento das informações básicas sobre o paciente e sobre você, caso tenha sido o médico que acompanhou as consultas e o tratamento.

Assim, faça uma identificação completa das partes, com nome completo de ambos, seu registro, carimbo e assinatura.

Sobre o paciente, insira informações como nome completo, endereço e data de nascimento. Depois disso, descreva os atendimentos.

Descreva claramente o caso 

O tipo de informação que você precisa inserir no relatório depende da finalidade do documento.

Por isso, preste atenção à Resolução nº 1.851 do CFM, que orienta a respeito dos dados que precisam estar no documento.

Se necessário, coloque orientações

Como o relatório de paciente não é um documento para fazer diagnósticos, evite apresentar o seu julgamento sobre o caso.

Portanto, faça orientações apenas se for extremamente necessário. Caso seja muito importante, você pode inserir sugestões como complementos do relatório.

Atenção em cada doença, principalmente as graves

Toda vez que o relatório descreve doenças graves, que geram sérias consequências para o paciente, é necessário cautela redobrada.

Nestes casos, o relatório médico precisa conter exames, análises e descrições detalhadas para destacar as possíveis consequências para o paciente.

Conte com a ajuda da tecnologia

Clínica com médico atendendo paciente ao fundo, enquanto outro usa tecnologia para conferir informações do relatório de paciente.

Para um relatório de paciente mais completo e detalhado, a tecnologia pode ser uma grande aliada.

Com isso, é recomendável investir em um software para clínicas e consultórios, que ajude você a acessar todas as informações rapidamente.

Além disso, a tecnologia ajuda a diminuir as chances de erros ou negligência, bem como a produzir o documento com mais facilidade.

Conheça o software da Conclínica

Neste artigo, você viu o quanto é importante produzir um relatório de paciente completo e bem detalhado.

Afinal, este documento tem grande valor para os pacientes, de modo que você precisa garantir a entrega de um relatório sem erros e com todas as informações necessárias.

Neste sentido, para elaborar um relatório de acordo com as determinações do CFM, lembre-se de que a tecnologia pode ser muito útil.

Assim, conheça as soluções que o Conclínica oferece para facilitar o seu trabalho. Com nosso software, você tem o registro de todas as informações sobre os atendimentos e seus pacientes.

Com isso, ao elaborar um relatório, será mais fácil encontrar os dados importantes para apresentá-los no documento.

E o melhor é que o investimento cabe no orçamento do seu consultório, pois nossos planos têm preços acessíveis. Portanto, entre em contato e fale com um de nossos consultores.

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Pós Graduado em Gestão Estratégica de Negócios pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), especialista em tecnologia para área da saúde, possui mais de 10 anos de experiência no setor. No tempo livre, adora ver séries/filmes ou curtir um bom video game com amigos.

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