Eventualmente, todo médico precisa elaborar um relatório de paciente. Por isso, é fundamental saber como fazê-lo e de que forma facilitar essa tarefa.
Afinal, é indispensável que o relatório de paciente seja completo e apresente todas as informações necessárias sobre o quadro clínico do paciente.
Isso porque, ele pode precisar do relatório para solicitar benefícios do INSS, apresentar a outro médico, entre outras finalidades.
Para te ajudar a ganhar tempo e garantir que todos os dados relevantes estejam presentes, disponibilizamos um Modelo de Relatório de Paciente pronto para uso.
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Portanto, é fundamental entender melhor sobre esse documento e saber o que não pode faltar nessa descrição.
Para saber tudo isso e mais, acompanhe este artigo até o final. Boa leitura!
Afinal, o que é um relatório de paciente?
O relatório de paciente, também conhecido como relatório médico, consiste em uma descrição de todo o caso clínico de uma pessoa.
Assim, esse é um documento que possui validade jurídica e natureza declaratória. Nele, é possível registrar os tratamentos e a evolução de cada paciente.
No entanto, o relatório médico não apresenta diagnósticos, já que seu objetivo é apresentar a descrição do estado de saúde do paciente.
Com isso, ele serve para as análises do INSS, concessão de benefícios e a cobertura de planos de saúde.
Além disso, esse é um documento importante para os casos de troca de médico, para que o profissional conheça o histórico do paciente, o que otimiza também a agenda médica.
Conheça a importância do relatório de paciente
De acordo com o que você acabou de ler, o relatório de paciente é um documento importante por registrar o histórico de cada pessoa.
Assim, sempre que necessário, é possível solicitá-lo ao médico, conforme determina o artigo 91 do Código de Ética Médica.
Vale comentar, ainda, que este documento é importante para que o paciente possa receber alta de uma internação, para seguir com o tratamento ou para solicitar benefícios.
O que diz o CFM
De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), quando o paciente solicitar o seu relatório, é obrigação do médico disponibilizá-lo.
Neste documento, deve constar informações como:
- consequências da doença para o paciente,
- resultado de exames,
- ocorrência de sequelas,
- conduta terapêutica,
- entre outros dados.
Além disso, o CFM determina que o relatório de paciente precisa informar o tempo estimado de repouso para a recuperação e, ainda, sugerir o afastamento e até mesmo a aposentadoria do paciente.
Conheça os tipos de relatórios médicos
O relatório de paciente pode ser de 2 tipos: relatório médico legal e relatório médico para o INSS.
O relatório médico legal apresenta informações sobre o paciente de acordo com solicitações específicas. Por exemplo, em inquéritos policiais, que apresentam determinados questionamentos.
Já o relatório de paciente para o INSS serve para descrever a situação do paciente de modo mais abrangente.
Neste caso, ele deve conter o histórico, resultados de exames, descrição das consultas, entre outras informações.
Como o próprio nome indica, ele é importante para que o paciente possa solicitar benefícios do INSS.
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Saiba o que não pode faltar em um relatório de paciente
O relatório de paciente deve conter informações tanto do paciente, quanto do médico que acompanhou o seu histórico.
Dicas para fazer um bom relatório de paciente
Para ajudá-lo a elaborar um relatório de paciente sem erros, vamos apresentar algumas dicas a partir de agora.
Esperamos que este tópico seja útil. Acompanhe!
Forneça todos os dados básicos
Comece pelo preenchimento das informações básicas sobre o paciente e sobre você, caso tenha sido o médico que acompanhou as consultas e o tratamento.
Assim, faça uma identificação completa das partes, com nome completo de ambos, seu registro, carimbo e assinatura.
Sobre o paciente, insira informações como nome completo, endereço e data de nascimento. Depois disso, descreva os atendimentos.
Descreva claramente o caso
O tipo de informação que você precisa inserir no relatório depende da finalidade do documento.
Por isso, preste atenção à Resolução nº 1.851 do CFM, que orienta a respeito dos dados que precisam estar no documento.
Se necessário, coloque orientações
Como o relatório de paciente não é um documento para fazer diagnósticos, evite apresentar o seu julgamento sobre o caso.
Portanto, faça orientações apenas se for extremamente necessário. Caso seja muito importante, você pode inserir sugestões como complementos do relatório.
Atenção em cada doença, principalmente as graves
Toda vez que o relatório descreve doenças graves, que geram sérias consequências para o paciente, é necessário cautela redobrada.
Nestes casos, o relatório médico precisa conter exames, análises e descrições detalhadas para destacar as possíveis consequências para o paciente.
Conte com a ajuda da tecnologia
Para um relatório de paciente mais completo e detalhado, a tecnologia pode ser uma grande aliada.
Com isso, é recomendável investir em um software para clínicas e consultórios, que ajude você a acessar todas as informações rapidamente e otimizar sua agenda médica.
Além disso, a tecnologia ajuda a diminuir as chances de erros ou negligência, bem como a produzir o documento com mais facilidade.
Conheça o software da Conclínica
Neste artigo, você viu o quanto é importante produzir um relatório de paciente completo e bem detalhado.
Afinal, este documento tem grande valor para os pacientes, de modo que você precisa garantir a entrega de um relatório sem erros e com todas as informações necessárias.
Neste sentido, para elaborar um relatório de acordo com as determinações do CFM, lembre-se de que a tecnologia pode ser muito útil.
Assim, conheça as soluções que o Conclínica oferece para facilitar o seu trabalho. Com nosso software, você tem o registro de todas as informações sobre os atendimentos e seus pacientes.
Com isso, ao elaborar um relatório, será mais fácil encontrar os dados importantes para apresentá-los no documento.
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