A lei do plano de saúde estabelece diretrizes para garantir a qualidade e a equidade nos serviços de saúde. Dessa forma, é importante compreender seu funcionamento para assegurar o atendimento dos pacientes e o bom funcionamento da clínica ou consultório. Saiba mais!

A compreensão da lei do plano de saúde é fundamental para clínicas e consultórios médicos, pois influencia diretamente na prestação de serviços e na experiência dos pacientes

Em um cenário onde a demanda por cuidados de saúde é crescente e as regulamentações são cada vez mais complexas, estar em conformidade com a lei é essencial para garantir a qualidade dos serviços oferecidos, a segurança dos pacientes e a sustentabilidade dos negócios no setor da saúde. 

Neste artigo, vamos explorar os detalhes da Lei do Plano de Saúde, suas principais mudanças e regras, coberturas obrigatórias e não obrigatórias, além de abordar como vincular uma clínica ao plano de saúde. Confira!

O que é a lei do plano de saúde

A Lei dos Planos de Saúde, conhecida como Lei nº 9.656/1998, regulamenta os serviços de planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Instituída em junho de 1998, essa lei estabelece normas para a contratação, funcionamento e fiscalização desses serviços, visando proteger os clientes. 

Entre suas principais disposições, garante uma cobertura mínima obrigatória que inclui consultas, exames, internações e tratamentos determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, limita os períodos de carência, regula os reajustes de mensalidades para evitar aumentos abusivos e estabelece regras para a cobertura de doenças preexistentes e para a rescisão de contratos, protegendo os usuários contra cancelamentos arbitrários. 

Além disso, a lei criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que supervisiona o setor e assegura o cumprimento das normas, garantindo os direitos dos beneficiários e a qualidade dos serviços prestados.

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Mudanças na lei do plano de saúde

Desde 1998, a Lei dos Planos de Saúde não sofreu grandes alterações, mas várias normativas foram estabelecidas ao longo do tempo. 

A partir de 2015, com a Resolução Normativa RN Nº 387, foram adicionadas novas coberturas obrigatórias, como tratamentos para hepatite C, exames para câncer de próstata e medicamentos orais para o tratamento do câncer. 

Já a Lei nº 14.454 de 2022 trouxe uma mudança substancial ao tornar o rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos e procedimentos que não estão listados, desde que exista comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos de avaliação de renome internacional. 

A nova lei estabelece critérios específicos para a inclusão de novos procedimentos, ampliando a proteção aos consumidores sem a necessidade de recorrer à Justiça.

O que diz a lei do plano de saúde? 

Essa lei estabelece regras e diretrizes para a operação e a prestação de serviços pelas operadoras de planos de saúde no país. A seguir, estão alguns dos principais pontos abordados pela lei:

Reajuste

A ANS estabelece regras para os reajustes das mensalidades dos planos de saúde, incluindo limites para o aumento anual das mensalidades e critérios para reajustes por faixa etária.

Vigência do contrato

Os contratos de planos de saúde no Brasil geralmente têm vigência mínima anual, com possibilidade de renovação automática, salvo manifestação contrária do beneficiário.

Termos de renovação

Os planos de saúde devem oferecer a possibilidade de renovação do contrato ao final de cada período de vigência, com as mesmas condições da última contratação, exceto em caso de alterações que tenham sido previamente informadas ao beneficiário, sendo proibido qualquer valor adicional no período de renovação.

Funcionamento para as operadoras

As operadoras de planos de saúde precisam de autorização da ANS para operar no mercado. Para obter essa autorização, elas devem atender a uma série de requisitos, incluindo solidez financeira e capacidade técnica.

Regulação das segmentações assistenciais

A ANS define as diferentes modalidades de planos de saúde, tais como Ambulatorial, Hospitalar, Hospitalar com Obstetrícia, Referência e Odontológico, e estabelece regras específicas para cada uma delas.

Informações no contrato

Os contratos de planos de saúde devem conter informações claras e detalhadas sobre cobertura, exclusões, carências, reajustes, formas de utilização dos serviços, entre outros aspectos relevantes para os beneficiários.

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Regras do plano de saúde

As regras do plano de saúde podem variar dependendo do provedor e do tipo de plano que você possui. No entanto, geralmente incluem:

Carência

É o período que o beneficiário precisa aguardar após a contratação do plano para ter acesso a determinados serviços. A Lei e a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem os limites máximos de carência que as operadoras de planos de saúde podem exigir:

  • 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos a termo;
  • 180 dias para os outros procedimentos, como exames, consultas e internações.

Coparticipação

É um modelo de pagamento em que o beneficiário arca com uma parte do custo dos serviços utilizados, além da mensalidade regular do plano de saúde. As regras para coparticipação são:

  • A coparticipação deve ser claramente informada no contrato, especificando os valores ou percentuais que o beneficiário deverá pagar;
  • Existem limites para os valores de coparticipação, de forma que não causem ônus excessivo ao beneficiário;
  • A operadora não pode utilizar a coparticipação para limitar o acesso do beneficiário aos serviços de saúde necessários.

Rede credenciada

Rede credenciada refere-se ao conjunto de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde que possuem contrato com a operadora do plano de saúde para prestar serviços aos beneficiários. As regras para a rede credenciada incluem:

  • A operadora deve fornecer ao beneficiário uma lista atualizada da rede credenciada, especificando todos os prestadores de serviços disponíveis;
  • A rede credenciada deve ser suficiente para atender aos beneficiários do plano, tanto em termos de quantidade quanto de especialidades médicas;
  • Em caso de descredenciamento de prestadores de serviços, a operadora deve informar previamente os beneficiários e garantir alternativas adequadas para o atendimento.

Coberturas obrigatórias de um plano de saúde

No Brasil, a ANS estabelece as coberturas obrigatórias que os planos de saúde devem oferecer. Essas coberturas são definidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é atualizado periodicamente. 

As coberturas obrigatórias básicas para os planos de saúde no país incluem:

  • Consultas programadas e de emergência: planos de saúde devem cobrir consultas médicas agendadas previamente, bem como aquelas necessárias em situações de emergência, garantindo acesso rápido aos cuidados de saúde quando necessário.
  • Atendimentos com nutricionistas: o atendimento com nutricionistas é essencial para promover a saúde e o bem-estar dos segurados, permitindo o acompanhamento profissional adequado para questões relacionadas à alimentação e nutrição.
  • Consultas com especialistas em fonoaudiologia: consultas com fonoaudiólogos asseguram o acesso a serviços especializados em comunicação oral, linguagem e audição, beneficiando especialmente aqueles com dificuldades nessas áreas.
  • Internações hospitalares e em UTI: internações hospitalares e em unidades de terapia intensiva é fundamental para o tratamento de condições graves e para a recuperação de pacientes que necessitam de cuidados intensivos.
  • Assistência multidisciplinar durante internações: é essencial que os segurados tenham acesso a uma equipe multiprofissional de saúde qualificada, garantindo um acompanhamento adequado e seguro durante todo o período de hospitalização.
  • Dispositivos médicos: a cobertura de próteses, órteses e outros dispositivos médicos são importantes para garantir a reabilitação e o conforto dos pacientes após procedimentos cirúrgicos ou em situações de necessidade de suporte físico.

Coberturas não obrigatórias de um plano de saúde

Essas são algumas das coberturas que geralmente não são obrigatórias nos planos de saúde no Brasil, de acordo com a legislação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):

  • Tratamentos ou cirurgias estéticas: procedimentos com o objetivo exclusivo de melhorar a estética do paciente, sem necessidade médica comprovada, geralmente não são cobertos pelos planos de saúde como procedimentos obrigatórios.
  • Transplantes: embora o transplante de córneas e rins sejam cobertos pelos planos de saúde obrigatoriamente, outros tipos de transplantes, como fígado, coração, pulmão, entre outros, podem não ser cobertos como procedimentos obrigatórios.
  • Inseminação artificial: tratamentos de reprodução assistida, como inseminação artificial e fertilização in vitro, geralmente não são cobertos como procedimentos obrigatórios pelos planos de saúde. 
  • Tratamentos domiciliares: medicamentos para tratamentos domiciliares, quando não relacionados a internações hospitalares ou tratamentos específicos cobertos pelo plano, geralmente não são cobertos como procedimentos obrigatórios. 

Veja também: Como funciona o plantão médico? Conheça as principais especialidades, tipos e quanto ganha um plantonista

Como vincular uma clínica ao plano de saúde?

Para vincular uma clínica ao plano de saúde, geralmente é necessário seguir os seguintes passos:

Cadastro na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A clínica precisa estar devidamente cadastrada na ANS, o órgão regulador responsável pelos planos de saúde no Brasil. Isso geralmente requer a apresentação de documentação legal, como registro da clínica, alvará sanitário, entre outros.

Negociação com planos de saúde

Durante as negociações, é importante ter em mãos documentos que comprovem a aptidão da clínica e a qualificação de seus profissionais. Isso pode incluir cópias da inscrição no Conselho Regional de Medicina (CRM) ou em outros conselhos profissionais, certificados de especialização, entre outros.

Assinatura de contratos ou convênios

Uma vez que as negociações tenham sido bem-sucedidas, a clínica e a operadora de plano de saúde devem assinar um contrato ou convênio médico que estabeleça os termos da parceria. Este documento geralmente inclui detalhes sobre os serviços que serão prestados, os valores a serem pagos pela operadora à clínica, os prazos de pagamento, entre outros.

Credenciamento

Após a assinatura do contrato, a clínica precisa passar pelo processo de credenciamento junto à operadora de plano de saúde. Isso pode envolver a apresentação de documentos adicionais, a realização de inspeções na clínica e a inclusão da clínica na rede de prestadores de serviços da operadora.

Divulgação e atendimento aos beneficiários

Uma vez credenciada, a clínica pode começar a atender os beneficiários do plano de saúde com o qual possui parceria. É importante que a clínica esteja preparada para fornecer um atendimento de qualidade e seguir as diretrizes estabelecidas pela operadora de plano de saúde.

Assim, ao garantir a conformidade com as normativas legais, asseguramos não apenas a qualidade dos serviços oferecidos, mas também a confiança dos pacientes e a eficiência operacional das instituições de saúde. Portanto, é essencial estar sempre atualizado e preparado para atender às exigências legais.

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