O Prontuário Eletrônico é um sistema digital que armazena informações de saúde do paciente, agilizando diagnósticos e tratamentos. Saber como utilizá-lo pode facilitar o acesso a históricos médicos, resultando em atendimentos mais eficientes.

O prontuário eletrônico, uma ferramenta digital que revolucionou a prática médica e a experiência do paciente, é essencial para a gestão das informações clínicas dos pacientes. 

Com a transição para o ambiente digital, compreender como funciona o prontuário eletrônico tornou-se fundamental para profissionais de saúde e gestores de clínicas e consultórios. 

Neste artigo abordaremos detalhadamente as vantagens proporcionadas pelo uso do prontuário eletrônico, destacando sua contribuição para a eficiência do cuidado médico, a segurança das informações e a integração entre os profissionais de saúde. 

Além disso, discutiremos os cuidados necessários ao utilizar essa ferramenta, como a garantia da privacidade e confidencialidade dos dados dos pacientes, bem como a importância da conformidade com regulamentações legais.

Acompanhe este artigo para desvendar os detalhes sobre como funciona o prontuário eletrônico e como ele pode transformar a prática médica.

O que é o Prontuário Eletrônico (PEP)?

O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é uma versão digital e informatizada do tradicional prontuário médico em papel. 

Ele armazena de forma organizada todas as informações sobre a saúde de um paciente, incluindo histórico médico, resultados de exames online, prescrição digital, alergias a medicamentos, procedimentos realizados, entre outros dados.

O PEP permite que profissionais de saúde acessem rapidamente e online as informações do paciente, facilitando o diagnóstico, tratamento e acompanhamento médico. 

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Além disso, possibilita a integração entre diferentes áreas da saúde, como hospitais, clínicas, laboratórios e consultórios, promovendo uma visão mais completa e integrada do histórico de saúde do paciente.

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Como funciona o Prontuário Eletrônico?

Funciona como um sistema digitalizado para armazenar e gerenciar informações de saúde de forma acessível. Durante consultas ou procedimentos médicos, os profissionais inserem informações diretamente no PEP, atualizando o registro do paciente em tempo real.

Dessa forma, possibilita o acesso rápido e seguro às informações por profissionais de saúde autorizados, facilitando diagnósticos, tratamentos e acompanhamentos. Além disso, pode integrar-se a outros sistemas de saúde, promovendo uma visão abrangente do histórico do paciente. 

Com medidas de segurança e privacidade, como controle de acesso e criptografia, garante a confidencialidade dos dados do paciente, conforme regulamentações de proteção de dados em saúde.

Itens obrigatórios de um prontuário

Os itens obrigatórios de um prontuário podem variar de acordo com regulamentações locais e específicas de cada área da saúde, mas geralmente incluem:

  • Identificação do paciente: inclui informações como nome completo, data de nascimento, sexo, endereço e informações de contato.
  • Ficha de anamnese: histórico médico do paciente, incluindo queixas atuais, histórico de doenças prévias, cirurgias, alergias, medicamentos em uso e histórico familiar.
  • Evolução médica: registro detalhado da evolução do estado de saúde do paciente, incluindo observações, intervenções e cuidados prestados por diferentes profissionais de saúde.
  • Exames e História Patológica Pregressa: registros dos resultados de exames realizados pelo paciente, como análises laboratoriais, radiografias, tomografias, entre outros, com data e interpretações pertinentes.
  • Raciocínio médico: documentação do processo de raciocínio clínico do médico, incluindo análise de sintomas, investigação diagnóstica e justificativas para as condutas adotadas.
  • Hipóteses diagnósticas: registro das possíveis hipóteses diagnósticas consideradas pelo médico com base nos dados clínicos e nos resultados dos exames.
  • Condutas terapêuticas: descrição das condutas terapêuticas adotadas, incluindo medicamentos prescritos, procedimentos realizados e orientações ao paciente.
  • Prescrições médicas: registro das prescrições de medicamentos, com posologia, via de administração, duração do tratamento e orientações adicionais.
  • Cirurgias e fichas anestésicas: detalhamento dos procedimentos cirúrgicos realizados, incluindo descrição da técnica cirúrgica utilizada e informações relevantes sobre a anestesia administrada.
  • Resumos de alta: documentação do resumo do tratamento e das orientações pós-alta, além de outras informações relevantes para a continuidade dos cuidados de saúde do paciente.

Como é o uso do PEP no Brasil?

No Brasil, o uso do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) tem se expandido gradualmente nas instituições de saúde, tanto públicas quanto privadas. 

Segundo a pesquisa TIC Saúde 2021, conduzida pelo Centro Regional de Estudos para o Progresso da Sociedade da Informação (Cetic), 88% das unidades de saúde possuem algum tipo de sistema digital para registrar os dados dos pacientes.

Na rede pública, esse percentual é de 74%, enquanto na rede privada já é de 91%. Embora ainda haja variações na adoção e implementação entre diferentes regiões e instituições, o PEP é cada vez mais reconhecido como uma ferramenta essencial para melhorar a qualidade e eficiência dos cuidados de saúde.

Além disso, o uso do PEP é incentivado por políticas públicas, como a informatização do Sistema Único de Saúde (SUS), visando à integração e interoperabilidade dos sistemas de saúde no país. 

No que se refere à regulamentação, a resolução nº 1.639/2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM) estabelece uma série de diretrizes técnicas para a utilização de sistemas digitais de registro de dados dos pacientes.

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Quais são as vantagens do Prontuário Eletrônico do Paciente?

Oferece uma série de vantagens para profissionais de saúde, pacientes e instituições de saúde, incluindo:

    • Acesso rápido e fácil às informações: os profissionais de saúde podem acessar as informações do paciente, agilizando diagnósticos, tratamentos e acompanhamentos.
    • Integração e equipe multiprofissional de saúde: o PEP pode integrar-se a outros sistemas de saúde, facilitando o compartilhamento de informações entre diferentes instituições e profissionais.
    • Redução de erros médicos: o registro eletrônico e organizado das informações reduz a probabilidade de erros de interpretação e prescrição.
  • Espaço: A resolução 1.821/2007 do CFM determina que os médicos devem manter o histórico do paciente por 20 anos em prontuários físicos, mas permite a eliminação quando digitalizados.
  • Qualidade do atendimento: contribui para a melhoria da qualidade do atendimento ao paciente, permitindo uma abordagem personalizada e baseada em evidências.
  • Eficiência: otimiza os processos clínicos e administrativos, reduzindo o tempo gasto em tarefas de documentação manual e melhorando a gestão de tarefas e recursos.
  • Segurança da informação: oferece medidas de segurança e privacidade para proteger as informações de saúde do paciente contra acesso não autorizado.
  • Empoderamento do paciente: O acesso do paciente capacita sua participação no cuidado, tomada de decisões informadas e acompanhamento do histórico médico.

Quais são os cuidados necessários para o uso do Prontuário Eletrônico?

O uso requer alguns cuidados essenciais para garantir a segurança, privacidade e eficácia das informações de saúde. Aqui estão alguns pontos necessários:

Treinamento adequado

Profissionais de saúde devem receber treinamento adequado sobre como utilizar corretamente, incluindo procedimentos de segurança, para garantir o uso eficaz da ferramenta.

Controle de acesso

Deve-se implementar um controle rigoroso de acesso, garantindo que apenas profissionais autorizados tenham acesso às informações do paciente, através de identificação e autenticação seguras.

Privacidade do paciente

É fundamental proteger a privacidade do paciente, garantindo que suas informações de saúde sejam acessadas apenas por profissionais envolvidos no seu atendimento e que o acesso seja restrito ao necessário.

Registro de auditoria

Deve-se manter um registro de auditoria das atividades realizadas, incluindo quem acessou as informações do paciente e quando, para monitorar o uso adequado da ferramenta.

Atualização e manutenção

O sistema deve ser regularmente atualizado e mantido para garantir a segurança e o desempenho adequado da plataforma, incluindo medidas de proteção contra ameaças cibernéticas.

Backup e recuperação de dados

Deve-se implementar sistemas robustos de backup e recuperação de dados para garantir a disponibilidade e integridade das informações do paciente em caso de falhas no sistema.

Conformidade regulatória

É importante garantir que o uso do PEP esteja em conformidade com regulamentações locais e internacionais de proteção de dados em saúde, como a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) no Brasil.

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O que é necessário para uma clínica aderir ao prontuário eletrônico?

Para uma clínica aderir ao Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), é necessário seguir algumas etapas e considerar diversos aspectos, incluindo:

  • Avaliação das necessidades: identifique as demandas da clínica para gerenciamento de informações de saúde e como pode atendê-las.
  • Seleção de um sistema de PEP: escolha um sistema adequado, considerando funcionalidades, integração, suporte e custos.
  • Treinamento da equipe: providencie treinamento para garantir o uso seguro e eficaz pelos profissionais de saúde.
  • Personalização e configuração: adapte às necessidades específicas da clínica, configurando templates, fluxos de trabalho e permissões.
  • Implementação gradual: adote progressivamente, iniciando por uma fase piloto para minimizar impactos no atendimento.
  • Adequação legal: garante que esteja em conformidade com regulamentações de proteção de dados em saúde.
  • Acompanhamento e manutenção: monitore o uso regularmente, realizando ajustes e garantindo sua manutenção adequada.

O que avaliar ao escolher um software de prontuário eletrônico?

Ao escolher um software de prontuário eletrônico, é essencial avaliar diversos aspectos para garantir que atenda às necessidades específicas da clínica. 

Primeiramente, é importante considerar a interface do software, buscando uma solução intuitiva e fácil de usar para os profissionais de saúde. Além disso, a integração com outros sistemas e dispositivos, como laboratórios e equipamentos médicos, é fundamental para garantir uma comunicação eficaz e um fluxo de trabalho integrado. 

Também é importante verificar se o software oferece recursos de segurança, como controle de acesso, criptografia de dados e backup regular, para proteger as informações confidenciais dos pacientes.

Uma solução que se destaca nesse contexto é o Conclínica, um software de gestão de clínicas que oferece diversas funcionalidades para atender às necessidades específicas das clínicas médicas. 

Nosso software proporciona uma interface intuitiva e amigável, facilitando o uso pelos profissionais de saúde. Com recursos avançados de segurança, como controle de acesso e criptografia de dados, garante a proteção das informações dos pacientes, proporcionando tranquilidade aos profissionais e pacientes.

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